会员申请表

会员卡卡号： 　 (新卡号，输入任意6-8个数字)
办卡性质： 　 新卡　 换卡   旧卡号：

姓名：

　
出生日期： 　(格式：19901125)
性别： 　 男　 女
有无医保卡： 　 有　 无
证件类型： 　身份证　　其他证件：

证件号码：

 　
药物过敏史： 　 有　 无

过敏药物名称：

 　
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